Sarkopenija: od kliničkog aspekta do terapijskih mogućnosti

Poslednjih godina, sa produženjem životnog veka i sve većim brojem starijih ljudi, sarkopenija je prepoznata kao poseban entitet i novo područje u gerijatrijskoj medicini. Evropska radna grupa za sarkopeniju kod starijih ljudi je definisala sarkopeniju kao sindrom koji se karakteriše progresivnim i generalizovanim gubitkom skeletne mišićne mase, snage i posledično, mišićne funkcije, što sa sobom nosi povećan rizik od padova, invalidnosti, gubitka radne sposobnosti i prevremene smrtnosti. Sarkopenija kod starijih je u mnogim zemljama postala glavni fokus istraživanja zbog velikog uticaja na morbiditet, mortalitet i troškove zdravstvene zaštite. Uprkos kliničkom značaju, sarkopenija je i dalje nedovoljno prepoznata u svakodnevnoj kliničkoj praksi, delimično zbog nedostatka dostupnih dijagnostičkih testova i jedinstvenih dijagnostičkih kriterijuma, kao i jasnih smernica za lečenje. Dijagnostikovanje sarkopenije zahteva procenu mišićne mase, mišićne snage i fizičkih performansi. Lečenje sarkopenije uključuje različite nefarmakološke i farmakološke pristupe, a prvenstveno je fokusirano na vežbe otpora i snage, uz istovremenu nutritivnu potporu.

UVOD

Sarkopenija je sindrom koji karakteriše progresivno i generalizovano smanjenje skeletne mišićne mase i snage, koje predstavlja glavnu determinantnu povećanog rizika od pada i fraktura, smanjene sposobnosti za obavljanje svakodnevnih aktivnosti, kognitivnog propadanja, te pogoršanja kardiovaskularnih i respiratornih oboljenja, što često dovodi do invaliditeta, gubitka nezavisnosti i prerane smrti [1],[2]. Evropska radna grupa za sarkopeniju kod starijih ljudi je u svojim revidiranim smernicama iz 2018. godine (ERGZS2) dodala prethodnoj definiciji pojam oslabljene mišićne funkcije i njenog određivanja, ističući da je mišićna snaga, odnosno funkcija, bolji prediktor neželjenih događaja od mišićne mase [3]. Takođe, sugeriše se koriščenje definisanog algoritma i kriterijuma za skrining, postavljanje dijagnoze i određivanje težine sarkopenije. Rano prepoznavanje i lečenje mogu prevenirati ili ublažiti neke od neželjenih ishoda sarkopenije [4].

Prevalencija sarkopenije kod starijih lica smeštenih u domovima za stare dostiže do 29%, a kod osoba smeštenih u institucijama produžene nege dostiže i do 33% [4]. Koegzistencija osteoporoze i sarkopenije se u poslednje vreme svrstava kao sindrom „osteosarkopenija”. Dok se osteoporoza opisuje smanjenom koštanom masom i poremećenom mikroarhitekturom kosti, sarkopenija se karakteriše gubitkom mišićne mase, snage i funkcije. Osteosarkopenija bi mogla da obuhvati postojanje obe ove karakteristike istovremeno. Krhkost (engl. frailty) se može definisati kao klinički manifestno stanje povećane osetljivosti, sa slabom snagom stiska šake, smanjenom energijom pokretanja, usporenim hodom i nevoljnim gubitkom telesne mase.

FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ SARKOPENIJE

Na razvoj sarkopenije utiče prisustvo određenih faktora rizika, koji su navedeni u nastavku.

1. Nedostatak vežbanja i fizičke aktivnosti smatra se jednim od vodećih faktora za razvoj sarkopenije [5].
2. Hormonski i citokinski disbalans – smanjenje koncentracije hormona rasta, testosterona, tiroidnih hormona i insulinu sličnog faktora rasta (engl. insulin-like growth factor – IGF), dovodi do gubitka mišićne mase i snage [6].
3. Neadekvatan unos hrane, smanjena sinteza i regeneracija proteina, karakteristični su za stariju populaciju sa sarkopenijom [7],[8],[9].
4. Remodelovanje motornih jedinica – u sarkopeniji dolazi do smanjenja broja motornih nervnih ćelija koje su odgovorne za slanje signala iz mozga u mišiće [6].
5. Hronična sistemska inflamacija, karakteristična za starenje, pojačanim oslobađanjem TNF-α (engl. tumor necrosis factor alpha), interleukina-6 (IL-6), C-reaktivnog proteina (CRP) i drugih inflamatornih citokina, dovodi do oštećenja tkiva i anaboličke rezistencije, koja je glavna determinanta sarkopenije [10],[11].

KLASIFIKACIJA SARKOPENIJE

Stepenovanje sarkopenije odražava težinu i ozbiljnost zdravstvenog stanja osobe, a lekaru pomaže pri odabiru načina lečenja i postavljanju realnih ciljeva i očekivanja. Sarkopenija se deli na presarkopeniju, sarkopeniju u užem smislu i tešku sarkopeniju, odnosno na primarnu i sekundarnu sarkopeniju.

Presarkopenija podrazumeva smanjenu mišićnu masu i može se dijagnostikovati tehnikama preciznog merenja mišićne mase i poređenjem sa standardnom populacijom. Sarkopenija u užem smislu podrazumeva smanjenu mišićnu masu, uz prisustvo još jednog kriterijuma – smanjene mišićne snage. Teška sarkopenija znači da su sva tri kriterijuma prisutna (smanjena mišićna masa, smanjena snaga i smanjena funkcija mišića) [1].

Primarna sarkopenija je isključivo vezana za proces starenja, kada su svi drugi uzroci sa sigurnošću isključeni. Sekundarna sarkopenija se razvija uz barem jedan ili više jasnih uzroka koji nisu izričito povezani sa procesom starenja, a to mogu biti sedelački način života uzrokovan bolešću (onesposobljenost ili nepokretnost) ili neadekvatne svakodnevne fizičke aktivnosti [12].

DIJAGNOSTIKA SARKOPENIJE

Na sarkopeniju se najčešće posumnja kada su simptomi već prisutni. Neki od njih su osećaj mišićne slabosti, usporenosti, teškoće pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti, učestali padovi i subjektivni osećaj gubitka mišićne mase [3]. ERGZS2 predlaže algoritam pod nazivom Pronaći-Proceniti-Potvrditi-Težina (engl. Find-Assess-Confirm-Severity – FACS) za postavljanje dijagnoze sarkopenije. Prvi korak je skrining sarkopenije, najčešće korišćenjem upitnika Snaga, pomoć prilikom hodanja, ustajanje sa stolice, penjanje uz stepenice, padovi (engl. Strength, assistance with walking, rising from a chair, climbing stairs, and falls – SARC-F). Ukoliko se pojavi sumnja na sarkopeniju, vrši se procena mišićne snage (npr. ručnom dinamometrijom), a nakon toga, ukoliko je indikovano, mogu se uraditi testovi za procenu kvantiteta i kvaliteta mišića (osteodenziometrija, analiza bioelektrične impedanse, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca). U poslednjem koraku potrebno je uraditi testove fizičke performanse i na taj način potvrditi definitivnu dijagnozu i odrediti težinu sarkopenije (Slika 1) [13].

Grafikon 1. Algoritam skrininga i dijagnostike sarkopenije baziran na preporukama Evropske radne grupe za sarkopeniju kod strarijih osoba (engl. European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP2; Find-Assess-Confirm-Severity – FACS)

SKRINING SARKOPENIJE

Potrebno je uraditi skrining na sarkopeniju, naročito kod bolesnika starijih od 65 godina. U kliničkoj praksi to znači da, kada pacijent prijavljuje neke od simptoma i znakova sarkopenije (npr. osećaj slabosti, usporen hod, teškoće pri ustajanju sa stolice, gubitak mišića/težine), treba uraditi skrining na sarkopeniju. U cilju procene rizika od sarkopenije koristi se nekoliko testova, a najčešće korišćeni test je SARC-F upitnik. SARC-F upitnik sastoji se od pet pitanja u vezi sa podizanjem i nošenjem tereta, poteškoćama pri hodanju, ustajanju sa stolice, penjanju uz stepenice, kao i u vezi sa učestalošću padova. Svaki odgovor se boduje od nula do maksimalno dva boda, tako da broj bodova na upitniku može biti od 0 do maksimalnih 10 poena. Smatra se da rizik od sarkopenije postoji kada je broj bodova veći od četiri [14].

DIJAGNOZA SARKOPENIJE

Nakon skrininga, potrebno je uraditi procenu mišićne mase, snage i mišićne performanse. U kliničkom smislu, značajno je i praćenje dinamike ovih parametara, ponavljanjem merenja nakon određenog perioda. Za koju dijagnostičku metodu ćemo se odlučiti, zavisi od brojnih faktora, poput validnosti, pristupačnosti, cene, tehničke opremljenosti, stanja pacijenta, kao i svrhe merenja (kliničke ili istraživačke svrhe) [13],[19].

Metode za procenu mišićne mase

Mišićna masa se može indirektno proceniti različitim tehnikama i izražava se kao ukupna telesna skeletna mišićna masa (TSM), kao apendikularna skeletna mišićna masa (ASM) ili kao površina poprečnog preseka mišića određenih mišićnih grupa. Magnetna rezonanca (MR) i kompjuterizovana tomografija (engl. computed tomography – CT) smatraju se zlatnim standardima za neinvazivnu procenu mase mišića, ali je njihova upotreba, zbog manje dostupnosti i cene, uglavnom ograničena na specifične kliničke studije [15],[16].

Antropometrijska merenja su relativno jednostavne metode za procenu pojedinih komponenti telesne strukture, gde se merenjem dimenzija ljudskog tela (telesna visina, telesna masa, debljina kožnih nabora, telesni obimi i dijametri u određenim regionima tela na referentnim tačkama) i koriščenjem adekvatnih jednačina, na jednostavan način dobijaju podaci o telesnoj gustini, veličini masne i bezmasne mase tela [16].

Kompjuterizovana tomografija (CT) je metoda kojom se može izmeriti količina abdominalne visceralne masti i koja se može koristi za procenu skeletne mišićne mase, sa posebnim osvrtom na anatomske detalje, te je zbog toga našla svoje mesto u dijagnostikovanju sarkopenije [13].

Magnetna rezonanca (MR) predstavlja najprecizniju, ali i najmanje dostupnu metodu za procenu telesnog sastava, te se najčešće koristi za merenje mišićne mase u kliničkim istraživanja. Korišćenjem adekvatnog softvera, MR daje precizne podatke o segmentarnoj strukturi (masti, mišići, kosti) ispitivanog dela tela [17].

Ultrazvučna (UZ) dijagnostika se takođe može koristiti za određivanje telesnog sastava, odnosno merenje debljine masnog i mišićnog tkiva kod ljudi. Ultrasonografijom je moguće precizno izmeriti debljinu mišićnog i koštanog tkiva, podjednako efikasno kao i debljinu potkožnog i visceralnog masnog tkiva. Procedura ultrasonografske dijagnostike je neinvazivna i jednostavna, ali njena interpretacija iziskuje stručnost i iskustvo [18].

Poznato je da se dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija iks zraka (engl. dual-energy X-ray absorptiometry – DEXA) klinički primenjuje kao zlatni standard za postavljanje dijagnoze osteopenije i osteoporoze, ali DEXA aparati takođe omogućavaju procenu telesnog sastava, u čitavom telu ili pojedinim delovima tela, mereći tri glavne komponente: sadržaj minerala u kostima, bezmasnu masu tela i masnu masu tela. Kroz procenu parametara čiste mase bez kostiju, kao što je apendikularna čista masa prilagođena za indeks telesne mase (engl. body mass index – BMI) ili visinu, moguće je kvalifikovati one pacijente sa fiziološkim gubitkom mišićne mase u odnosu na one sa patološkim gubitkom. Zbog svoje jednostavnosti, dostupnosti, niske cene i niske izloženosti zračenju, DEXA je prihvaćena kao neinvazivna metoda za procenu mišićne mase u svim starosnim dobima [19].

Analiza bioelektrične impedanse (engl. bioelectrical impedance analysis – BIA) je jednostavan, neinvazivan i relativno jeftin metod za procenu telesnog sastava, emitovanjem naizmenične struje veoma slabog intenziteta, ispod praga percepcije, i određivanjem otpora tkiva pri prolasku struje kroz telo. Noviji uređaji pružaju tačnost merenja uporedivu sa zlatnim standardima za procenu telesnog sastava. Ova metoda se može koristiti i kod vrlo gojaznih osoba, kao i nepokretnih pacijenata, dok se ne preporučuje osobama sa pejsmejkerom, zbog potencijalnog izazivanja nepravilnosti u njegovom radu [20].

Metode za merenje mišićne snage

Za merenje mišićne snage koristi se ručni dinamometar, kojim se meri snaga stiska šake. Stisak šake snažno korelira sa snagom mišića donjih ekstremiteta. Vrednost stiska šake manja od 27 kg, za muškarce, odnosno manja od 16 kg, za žene, ukazuje na smanjenu snagu mišića. Mala snaga stiska šake je snažan prediktor lošijeg ishoda, produžene hospitalizacije, smanjenog kvaliteta života i prevremene smrtnosti [21]. Zbog svoje jednostavnosti izvođenja, stisak šake se preporučuje za rutinsku primenu u bolničkim uslovima i u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Test ustajanja sa stolice (engl. chair stand test) se koristi za procenu snage proksimalne muskulature nogu i meri količinu vremena potrebnu da pacijent ustane pet puta iz sedećeg položaja bez upotrebe ruku. Ovaj test zahteva i snagu i izdržljivost. Ako je potrebno duže od 15 sekundi za pet ustajanja sa stolice, to takođe ukazuje na smanjenu snagu mišića [13].

Metode za merenje fizičke performanse

Fizička performansa se definiše kao objektivno izmerena funkcija celog tela koja se odnosi na lokomociju. Ovaj koncept ne uključuje samo mišiće, već i centralni i periferni nervni sistem, uključujući i ravnotežu. Brzina hoda se smatra brzim, bezbednim i visoko pouzdanim testom za sarkopeniju i ima široku primenu u praksi. Uobičajeni test brzine hoda izvodi se na razdaljini od četiri metra, pri čemu se brzina meri pomoću štoperice, a brzina manja od 0,8 m/s ukazuje na tešku sarkopeniju. Ovaj test se preporučuje za evaluaciju fizičke performanse u praksi [13].

Često korišćena metoda je i Kratak test fizičke performanse (engl. Short physical performance battery - SPPB) kojim se procenjuje ravnoteža, brzina, hod, snaga i izdržljivost pojedinca. Maksimalni rezultat je 12 poena, a rezultat ≤ 8 poena ukazuje na lošu fizičku funkciju [13],[22].

TERAPIJA U SARKOPENIJI

Pravovremeno prepoznavanje i lečenje su od ključnog značaja u poboljšanju ishoda kod pacijenata sa sarkopenijom. Potencijalne strategije usmerene na povećanje mišićne mase i snage su kalorijska i proteinska nadoknada, fizička aktivnost, hormonska terapija i terapija specifično usmerena na mehanizme uzročnika sarkopenije [23].

Nutritivna potpora i fizička aktivnost su dve najvažnije intervencije koje je najbolje sprovoditi istovremeno [24]. Smernice ERGZS2, iz 2018. godine, preporučuju fizičku aktivnost kao prvi korak u lečenju sarkopenije [25]. Vežbe sa otporom su naročito korisne kod starih lica [26],[27]. Ova vrsta treninga poboljšava mišićnu masu, snagu i funkciju, pospešuje neurološku adaptaciju (međumišićnu i unutarmišićnu koordinaciju) i unapređuje gustinu kostiju i metaboličko zdravlje [28]. Trening otpora pozitivno utiče na neuromišićni sistem, povećava koncentraciju hormona i brzinu sinteze proteina. Vežbe otpora i vežbe snage mišića su se pokazale veoma uspešnim u prevenciji i lečenju sarkopenije. Vežbe snage mogu povećati fizičku masu, a vežbe izdržljivosti mogu unaprediti funkcionalni kapacitet [29]. Iako postoje razne varijante programa za vežbanje u praksi, ipak postoji potreba za izradom konkretnih smernica za pacijente sa sarkopenijom [13].

Sarkopenija zahteva poseban režim ishrane, koji uključuje adekvatan unos proteina, vitamina D, antioksidanasa i aminokiselina razgranatog lanca [30],[31]. Preporučen dnevni unos proteina iznosi 1 – 1,5 g/kg, a optimalan dnevni energetski unos ne sme biti manji od 35 kcal/kg, kako bi se održala adekvatna ravnoteža kiseonika i smanjila proteoliza skeletnih mišića. Proteini biljnog porekla imaju prednost nad proteinima životinjskog porekla jer su bogati aminokiselinama razgranatih lanaca [32]. Suplementacija aminokiselinama razgranatog lanca, naročito leucinom i njegovim metabolitom beta-hidroksi beta-metilbutiratom (HMB), može podstaći sintezu proteina u mišićima [33].

Nedostatak vitamina D doprinosi rastu mortaliteta, te se sugeriše suplementacija 600 – 1.000 IU vitamina D dnevno. Dnevna nadoknada vitamina D takođe doprinosi porastu snage i smanjenju krhkosti kod starijih osoba i time olakšava fizičku aktivnost i vežbanje [34],[35]. Povećan oksidativni stres i poremećaj u sastavu antioksidanasa predstavlja karakteristiku starenja organizma i hroničnih bolesti, te je potrebno razmotriti i upotrebu antioksidanasa u lečenju sarkopenije [36]. Studija iz 2015. godine, pokazala je dobrobiti omega-3 polinezasićenih masnih kiselina iz ribljeg ulja za rast mišićne mase i snage [37].

Terapija anaboličkim hormonima, testosteronom i hormonima rasta ne preporučuje se u terapiji sarkopenije. Hormon rasta povećava sintezu mišičnih proteina i povećava mišićnu masu, ali ne dovodi do povećanja snage i funkcije mišića. Neefikasnost ovog hormona je posledica rezistencije njegovog efektora, insulinu sličnog faktora rasta (IGF-1) u mišićima koji stare [38]. Testosteron, odnosno drugi anabolički steroidi su takođe ispitivani. Ovi hormoni imaju skroman pozitivni efekat na mišićnu masu i snagu i njihova upotreba je ograničena, zbog njihovih štetnih efekata, kao što su povećani rizik od raka prostate i ukupni povećani rizik od kardiovaskularnih događaja [39].

Novi terapijski modaliteti u lečenju sarkopenije se još uvek ispituju. Selektivni modulatori androgenih receptora (selective androgen receptor modulators – SARM) su od posebnog značaja zbog svoje selektivnosti po pitanju tkiva [40]. Druga jedinjenja koja se ispituju uključuju miostatin, talidomid, celekoksib, anaboličke agense, kao što su grelin i njegovi analozi, te MT-102. Pomenuti agensi se još uvek ispituju u kliničkim studijama i nisu odobreni za lečenje sarkopenije [41].

ZAKLJUČAK

Sarkopenija se kao entitet može smatrati gerijatrijskim sindromom. Sarkopenija je kod starih povezana sa neželjenim zdravstvenim ishodima, kao što su padovi, invaliditet, nemogućnost brige o sebi, što za posledicu ima pogoršanje kvaliteta života starih, povećan broj hospitalizacija i prevremenu smrt. Revidirane smernice ERGZS2, iz 2018. godine, predlažu korišćenje FACS algoritma sa jasno definisanim kriterijumima, u cilju postavljanja dijagnoze sarkopenije. Kombinovanje vežbi sa otporom sa nekim farmakološkim jedinjenjima i dijetetskim suplementima može imati blagotvoran efekat na starije osobe i na taj način prevenirati i usporiti napredovanje sarkopenije. Povećanje svesti o važnosti sarkopenije je od velikog značaja za postizanje povoljnijih ishoda u lečenju i praćenju gerijatrijske populacije.