Uticaj KOVID-19 pandemije na lečenje pacijenata sa hroničnim bolom

Uvod: Pandemija KOVID-19 oboljenja izazvala je velike potrese među svima koji su uključeni u interventnu terapiju bola (ITB). Kako je ITB kategorisana kao „neobavezna“, brojne ordinacije za terapiju bola širom Sjedinjenih Američkih Država bile su prinuđene da zatvore svoja vrata tokom pandemije, ostavljajući pacijente sa hroničnim bolom bez terapije na neodređeno vreme, a lekare koji se bave ovom terapijom pod pojačanim stresom i sa sindromom „sagorevanja“.

Rezultati: Kao odgovor na ove štetne posledice, stvoreni su različiti mehanizmi i tehnike za ponovno otvaranje, kako bi se, uz oprez, ponovo nastavila praksa interventne terapije bola uživo. Kako imaju mogućnost da neposredni lični kontakt svedu na minimum, telemedicina i farmakoterapija dobile su značajniju ulogu u interventnoj terapiji bola tokom pandemije, ali njihova povećana primena je takođe dovela do pogoršanja situacije, kada su u pitanju zloupotreba narkotika i epidemija upotrebe opioida. Sadejstvo upotrebe steroida i njihovog imunosupresivnog efekta u odnosu na KOVID-19 infekciju i KOVID-19 vakcinu se takođe nametnulo kao važno pitanje.

Zaključak: Kako ordinacije počinju, u bezbednim uslovima, da se ponovo otvaraju, širom Sjedinjenih Američkih Država, posledice koje su osetili pacijenti sa hroničnim bolom tokom pandemije moraju se naglasiti, a nikako zanemariti. Ovaj rad naglašava probleme sa kojima su se suočavali pacijenti sa bolom tokom pandemije, kao i potrebu da se ažuriraju i redefinišu propisi koji se tiču interventne i terapije hroničnog bola.

UVOD

Tokom proteklih osamnaest meseci, pandemija bolesti izazvane koronavirusom 2019 (KOVID-19) prouzrokovala je dramatične društvene, ekonomske, kao i poremećaje u sistemu zdravstvene zaštite širom sveta. Zaključno sa 20. junom 2021. godine, samo u Sjedinjenim Američkim Državama, prijavljeno je ukupno 33.368.860 slučajeva KOVID-19 oboljenja, kao i 599.354 smrtnih slučajeva uzrokovanih oboljenjem KOVID-19 [1] (Tabela 1, Slika 1). Svi koji su uključeni u interventnu terapiju bola (ITB) posebno su osetili restrikcije koje nameće KOVID-19, a koje kategorišu interventne tehnike kao „neobavezne“, čime je njihova primena, de facto, ukinuta tokom pandemije. Kao posledica ove situacije, pacijenti sa hroničnim bolom ostali su bez terapije na neodređeni vremenski period, što je pogoršalo njihove ishode i dovelo do toga da neki od njih potencijalno pribegnu neodgovarajućim alternativnim terapijskim rešenjima. Kada su u pitanju lekari koji se bave interventnom terapijom bola, pojačani stres i sindrom „sagorevanja“, nastali usled pandemije, doveli su do toga da većina lekara iz ove oblasti medicine razvije negativan stav prema izgledima za budućnost.

Tabela 1. Podaci američkog Centra za kontrolu bolesti (engl. Centers for Disease Control - CDC) o slučajevima oboljevanja od KOVID-19 infekcije i smrtnim slučajevima od ove bolesti, na mesečnom nivou, u periodu mart 2020 – maj 2021.

Grafikon 1. Podaci američkog Centra za kontrolu bolesti (CDC) o slučajevima oboljevanja od KOVID-19 infekcije i smrtnim slučajevima od ove bolesti, na mesečnom nivou, u periodu mart 2020 – maj 2021

Kako bi mogla da se bezbedno nastavi neposredna praksa sprovođenja interventne terapije bola, uvedeni su različiti protokoli skrininga, stratifikacije rizika, trijaže i korišćenja resursa, koji omogućavaju zdravstvenim radnicima da odrede slučajeve sa najvišim prioritetom, a da istovremeno ograniče širenje KOVID-19 infekcije. U značajnoj meri je uočeno prebacivanje na telemedicinu, pošto su su lekarski telepregledi korišćeni češće, usled toga što pružaju mogućnost da se kontakti među ljudima svedu na minimum. Iz istog razloga, stavljen je akcenat na modalitete farmakoterapije koji premošćuju prazninu u terapiji, nastalu usled nedostatka primene interventnih tehnika. Međutim, veće oslanjanje na farmakoterapiju, sledstveno je dovelo do pogoršanja u zloupotrebi narkotika kao i do pogoršanja epidemije upotrebe opioida. Pojavila su se i pitanja u vezi sa potencijalnom vezom između upotrebe steroida i njihovog imunosupresivnog efekta na infekciju KOVID-19 kao i vakcinu protiv KOVID-19 oboljenja, zbog neizvesnih ishoda i nejasnih interakcija.

DEJSTVO KOVID-19 PANDEMIJE NA PACIJENTE SA HRONIČNIM BOLOM

Uticaj na ishode pacijenata

Primena restrikcija nastalih usled KOVID-19 pandemije, a koje su u vezi sa uvođenjem takozvane socijalne distance, imala je za rezultat zatvaranje pridruženih centara fizikalne terapije, ambulanti za kiropraktiku, i ostalih pomoćnih službi, čime je pacijentima drastično ograničen pristup različitim modalitetima za terapiju bola [2]. Štaviše, pokazalo se da je održavanje farmakoloških terapijskih režima sa pacijentima postalo otežano za lekare koji se bave terapijom bola, pošto su mnogi bili prinuđeni da ograniče rad svojih ordinacija, i zbog restrikcija nametnutih od strane države, ali i zbog nedostatka pomoćnog osoblja.

Kod ljudi koji su obavljali rad od kuće, takođe je došlo do razvoja povreda nastalih usled ponavljanih naprezanja, što je bio rezultat loše ergonomičnosti mesta za rad, koja nisu zadovoljavala optimalne standarde [2]. Sa povećanjem količine vremena koje su porodice provodile zajedno kod kuće i povećanjem aktivnosti u prirodi, povezanim sa pandemijom, došlo je i do pojave novih povreda i akutnih pogoršanja hroničnih oboljenja kičme, nastalih usled aktivnosti kao što su popravke u kući, popravke na automobilu, pojačana rekreacija, ili igranje sa decom. Oni, kod kojih je došlo do ovih novih povreda ili do pogoršanja postojećih stanja u toku pandemije, prepušteni su da, uz minimalnu medicinsku pomoć, sami rešavaju svoje simptome, zato što nisu mogli da zakažu preglede kod svojih izabranih lekara ili fizioterapeuta, a nije im bilo ni omogućeno da se jave hitnim službama ili urgentnim centrima.

I mada je farmakološka terapija postala važna opcija, s obzirom da su ordinacije za terapiju bola bile ograničene u svom radu, u smislu opsega usluga koje su mogle da ponude, pandemija je, nažalost, usled ovog prelaza na farmakoterapiju, za posledicu imala porast u zloupotrebi narkotika, kao i u broju predoziranja opioidima i ne-opiodima [3].

Posledice odlaganja ITB-a

Pacijenti sa hroničnim bolom su često pod visokim rizikom od KOVID-19 infekcije, pošto je veliki broj njih, po pravilu, starijeg životnog doba i-ili ima neku hroničnu osnovnu bolest [4]. Ovi rizici se dalje usložnjavaju za one kojima je ograničen pristup zdravstvenoj zaštiti. Ovi faktori čine da su pacijenti sa hroničnim bolom skloni da izbegavaju lične posete lekaru kao i da odlažu interventne procedure za terapiju bola. Na primer, pacijenti sa ugrađenom intratekalnom pumpom za kontinuirano ubrizgavanje leka mogu da dožive bolne, teške, ili životno ugrožavajuće simptome apstinentske krize, koji nastaju ukoliko im se pumpa ne može napuniti na vreme ili ukoliko se baterije na pumpi isprazne pre nego što se izvrši zamena [5]. Sledstveno tome, pacijenti se mogu okrenuti drugim, škodljivijim tretmanima, kao što su povećane doze nesteroidnih antiinfalmatornih lekova (NSAIL), nelegalne supstance ili opioidi [4].

Dejstvo restrikcija uvedenih za neobavezne hirurške zahvate na ordinacije koje se bave interventnom terapijom hroničnog bola

Mnogi centri za ambulantno hirurško lečenje (engl. ambulatory surgery centers – ASCs) i uprave bolnica širom Sjedinjenih Američkih Država su pogrešno kategorisale većinu usluga interventne terapije bola kao „neobavezne“, te su, sledstveno, svoje službe interventne terapije bola zatvorili tokom trajanja pandemije [2]. U ovim ustanovama, lekari koji se bave interventnom terapijom bola često nisu konsultovani pre donošenja ovakvih odluka. Ovi postupci su bili posebno štetni za ITB praksu, pošto svega jedna trećina lekara koja se bavi interventnom terapijom bola radi u nezavisnim ordinacijama. Na taj način je veći deo lekara koji se bavi ITB-om, a koji radi u okviru bolnica i centara za ambulantno hirurško lečenje, ostao bez prostorija gde bi mogao da leči svoje pacijente [6]. Usled toga što se nije moglo znati koliko će dugo trajati i koliko će ozbiljna biti pandemija KOVID-19 infekcije, a samim tim ni koliko će trajati zatvaranja, pacijenti sa bolom pripremili su se na to da će na neodređeno vreme morati da se nose sa nelečenim bolom, uz dodatnu brigu o dugoročnim posledicama koje će nelečeni bol ostaviti na njihovo zdravlje [2].

DEJSTVO KOVID-19 PANDEMIJE NA PRAKSU INTERVENTNOG LEČENJA BOLA

Pregled stanja i dejstvo na lekare koji se bave interventnom terapijom bola

Neobavezne procedure interventne terapije bola i posete ordinacijama za ITB stopirane su u Sjedinjenim Američkim Državama, usled pandemije KOVID-19 [2]. Kako je bol razlog za 45% poseta hitnim službama, odlaganje ITB-a je imalo značajan uticaj na praksu interventne terapije bola [7]. U anketi koju je sprovelo Američko društvo lekara koji se bave interventnom terapijom bola (engl. American Society of Interventional Pain Physicians - ASIPP), a koja se ticala dejstva KOVID-19 pandemije na sindrom „sagorevanja“ kod lekara koji se bave interventnom terapijom bola, 98% ispitanika izjavilo je da je na njihovu praksu uticala KOVID-19 pandemija, pri čemu je 91% ispitanika izjavilo da je pretrpelo finansijske posledice, 54% je prijavilo pojavu sindroma „sagorevanja“ nastalog usled KOVID-19 pandemije, 19,55% je prijavilo da nastoji da se povuče iz lekarske prakse, dok je 66% steklo negativan stav prema izgledima za budućnost [8].

Promene u radu lekarskih praksi koje se bave interventnom terapijom bola

1. Preporuke Centra za kontrolu bolesti (CDC)

CDC preporučuje da se osobe koje se leče u ambulantnim centrima ili drugim ustanovama za ambulantno lečenje kontaktiraju pre dolaska u ustanovu kako bi se izvršio skrining pacijenta na KOVID-19 infekciju putem telefona [9]. Ukoliko pacijent sa sumnjom na KOVID-19 oboljenje ili potvrđenom KOVID-19 infekcijom treba da bude tretiran u ambulanti, od pacijenta treba zatražiti da se najavi unapred telefonom, kako bi se osoblje pripremilo za njegov dolazak (lična zaštitna oprema – LZO, sprovođenje procedura za kontrolu infekcije), kao i da bi se pacijent mogao brzo uvesti u postupak i bez odlaganja sprovelo njegovo/njeno lečenje. Nakon hirurških intervencija, telefonskim putem se nadalje može pratiti pacijentovo stanje, kontrolisati da li se pacijent pridržava propisane terapije, kao i odgovarati na pitanja pacijenta.

2. Korišćenje resursa ITB-a

Kada razmatra proceduru za interventno lečenje bola, klinički tim mora da proceni istoriju KOVID-19 oboljenja kod pacijenta sa bolom, putem metoda kao što su testiranje na antigene odnosno antitela i/ili rentgenski snimak pluća [10]. Takođe, intervencije moraju da se sprovode u skladu sa propisima koji važe na federalnom, nivou pojedinačne savezne države, ali i na lokalnom nivou, a sve osobe u neposrednoj blizini pacijenta moraju imati na raspolaganju adekvatnu opremu za ličnu zaštitu. Takođe, u ordinaciji treba da bude minimalni broj aparata i druge opreme, dok oprema koja jeste u ordinaciji treba da bude zaštićena jednokratnim prekrivačima [11].

3. Definicija medicinske hitnosti slučaja

Stratifikacija medicinske hitnosti pacijenata može se izvršiti na osnovu njihovog kliničkog stanja i od slučaja do slučaja [2]. Neki slučajevi se mogu, bez opasnosti po pacijenta, odložiti na izvesno vreme, dok se drugi mogu odložiti na neograničeni period, bez negativnih posledica. Međutim, u mnogim situacijama je više rizika „u igri“, usled međudejstva različitih faktora. Odmeravanje rizika između virusne infekcije, nelečenog bola i povećane doze lekova u odnosu na uobičajenu, jeste problem sa kojom se mnogi pacijenti sa hroničnim bolom suočavaju.

Vrsta bola od kojeg pacijent pati je takođe posebno važan činilac za utvrđivanje medicinske hitnosti. Akutan bol može biti simptom osnovne bolesti i može se tretirati kao medicinski hitno stanje. Subakutna ili hronična bolna stanja mogu biti povezana sa potencijalno ozbiljnim pridruženim funkcionalnim ograničenjima. Neodgovarajući tretman subakutnog ili hroničnog bola može imati kao posledicu porast pridruženih oboljenja i može nauditi pacijentu. U različitim studijama utvrđena je povezanost između nelečenog hroničnog bola i niza medicinskih stanja, kao što su: gubitak pamćenja, demencija, depresija, funkcionalni deficiti, anksioznost, nesanica, suicidnost, i rana smrtnost [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

4. ITB skala za procenu statusa i potreba pacijenata

Da li je neka intervencija indikovana kao „hitna“ ili „urgentna“ ne može se utvrditi samo na osnovu toga da li je operacija „neobavezna“ [19]. Specijalista za interventnu terapiju bola treba da bude odgovoran za procenu toga da li je neka intervencija medicinski neophodna, uzimajući u obzir niz činilaca kao što su: jačina bola koji trpi pacijent, fizička onesposobljenost, osnovne bolesti, pridružene bolesti, napredovanje bolesti, psihičko stanje pacijenta, reagovanje na druge vrste terapije, pregledi i terapije kod drugih zdravstvenih stručnjaka, stepen terapije analgeticima, (uključujući i primenu opioida), i mogući ishodi, u slučaju da se intervencija sprovede ili odloži. Kontekst interventne terapije bola je dinamičan, s obzirom da postoje jasne razlike između tipova pacijenata sa bolom i njihovih pridruženih funkcionalnih oštećenja, regiona odakle pacijenti dolaze, kao i regulative u različitim regionima. Stoga generalizovane odluke po pitanju intervencija treba izbegavati.

5. Ponovno otvaranje ordinacija za interventnu terapiju bola

Tokom juna i jula meseca 2020. godine, 195 članova Društva za spinalnu interventnu terapiju učestvovalo je u anketi o demografskoj strukturi njihovih lekarskih praksi, percepciji prevalencije KOVID-19 oboljenja, finansijskim posledicama KOVID-19 pandemije na njihove lekarske prakse/ordinacije, kao i o primeni novih alata i procedura za ponovno otvaranje ovih praksi/ ordinacija [20]. Alate za stratifikaciju rizika i izmene u obrascima zakazivanja pacijenata primenjivala je većina ispitanika (71%). Prve procene pacijenata putem telemedicine primenjivalo je skoro 70% ispitanika, dok je kontrole putem telemedicine primenjivalo 87% njih. Prilikom lične posete pacijenta ordinaciji odnosno ustanovi, preko 80% ispitanika je vršilo provere simptoma odnosno temperature kod pacijenata, dok je 63% obavljalo skrining pacijenata telefonskim putem. Za posete ordinaciji pacijenti nisu testirani na KOVID-19 infekciju u više od polovine slučajeva (58%), ali je 38% njih testiralo one pacijente koji su imali simptome infekcije. Od ukupnog broja ispitanika, 43% njih nije testiralo pacijente na KOVID-19 pre epiduralnih injekcija, intraartikularnih injekcija, niti pre radiofrekventne neurotomije, ali je 36% ispitanika testiralo one pacijente koji su imali simptome infekcije. Nošenje maski je bio uslov za ulazak u ordinaciju, odnosno kliniku, koji je postavljao veći deo ispitanika (70%). Hirurške maske (85%), rukavice (35%), viziri odnosno zaštitne naočare (24%), N95 epidemiološke maske (15%), i hirurški mantili (6%) korišćeni su pri ne-intervencijskim susretima sa pacijentima. Manji deo ispitanika (26%) davao je pacijentima pisane informacije i uputstva o jedinstvenim rizicima i komplikacijama povezanim sa KOVID-19 infekcijom, dok je 66% ispitanika na ovu temu usmeno razgovaralo sa pacijentima. Doziranje steroida (67%) i preoperativna antikoagulantna terapija (97%), uglavnom nisu menjani. Velika većina (81%) procenila je da je pretrpela srednje težak ili težak finansijski gubitak u svojoj lekarskoj praksi usled KOVID-19 pandemije.

METODOLOGIJA IZRADE SMERNICA

Brojne organizacije objavile su svoje smernice zdravstvene zaštite i nege ne-KOVID-19 pacijenata tokom pandemije. Američko društvo lekara koji se bave interventnom terapijom bola (ASIPP) je oformilo KOVID-ASIPP radnu grupu za suzbijanje i stratifikaciju rizika sa ciljem povratka lekarskoj praksi (engl. COVID-ASIPP Risk Mitigation and Stratification (COVID-ARMS) Return to Practice Task Force), kako bi se ordinacijama/lekarskim praksama koje se bave interventnom terapijom bola pružio okvir za ponovno oprezno i strateško otvaranje [10].

Ova radna grupa sačinila je bodovni sistem stratifikacije rizika u pogledu prezentacije pacijenata za postupke interventne terapije bola, u cilju smanjenja KOVID-19 morbiditeta. Pridružene bolesti i faktori rizika, koji su značajni za sistem stratifikacije rizika, odabrani su na osnovu njihove povećane prevalencije među sveukupnim hospitalizacijama zbog KOVID-19 oboljenja. Ovi faktori i pridružene bolesti su: starost, smeštaj u domu za stara lica ili drugoj vrsti doma za dugotrajnu negu, plućno oboljenje, kardiovaskularna oboljenja, gojaznost, dijabetes, bubrežna disfunkcija, hepatična disfunkcija, i stanje imunokompromitovanosti. Svakom faktoru rizika ili pridruženoj bolesti dodeljuje se bodovna vrednost koja zavisi od težine njihove manifestacije kod datog pacijenta. Što je veća uočena težina te manifestacije to se dodeljuje veća bodovna vrednost. Kada se svim faktorima rizika i pridruženim bolestima uočenim kod osobe dodele bodovne vrednosti, bodovi se sabiraju kako bi se dobila ukupna vrednost, koja se zatim može upotrebiti kako bi se sveukupni rizik za pacijenta mogao klasifikovati kao „nizak“, „umeren“ ili „visok“, u pogledu podvrgavanja interventnoj terapiji bola.

Uz stratifikaciju rizika, društvo ASIPP je takođe obezbedilo smernice za trijažu intervencija za tretiranje bola prema kategorijama „hitne“, „urgentne“ ili „neobavezne“, na osnovu deskriptivnih indikatora, lokalizacije terapije, primera specifičnih za određenu situaciju, primera intervencija, i vremenskih faktora [2]. COVID-ARMS radna grupa je takođe sačinila i dijagram toka za suzbijanje rizika od KOVID-19 morbiditeta tokom poseta pacijenata zbog interventne terapije bola, koji je namenjen da se koristi zajedno sa stratifikacijom rizika i alatima za trijažu pacijenata [10].

Zakonski gledano, promene u smernicama i popuštanje različitih propisa omogućilo je pružaocima ovih usluga više fleksibilnosti u lečenju pacijenata, uz nastavak poštovanja mera sprečavanja širenja KOVID-19 infekcije. Uvođenje telemedicine, pre svega, pomoglo je da se proširi pokrivenost pacijenata na one koji se, u uslovima van pandemije, ne bi kvalifikovali za ovakvu vrstu usluge. Zakonske izmene, kao što su: Zakon [SAD] o dopunskim aproprijacijama po pitanju pripremljenosti i mogućnosti za odgovor na pandemiju koronavirusa (engl. Coronavirus Preparedness and Response Supplemental Appropriations Act) i Oslobođenje od obaveze na osnovu člana 1135. Zakona [SAD] o socijalnoj zaštiti (engl. 1135 Waiver), omogućile su da se u okviru Medicare¹ i Medicaid² usluga proširi ponuda zakazanih termina za usluge telemedicine na „posete u ordinaciji, bolnici, i druge posete zakazane putem usluga telemedicine širom zemlje, uključujući i domove pacijenata“ [21]. Uz to Američka uprava za borbu protiv droge (engl. United States Drug Enforcement Agency - DEA) je takođe izvršila popuštanje propisa, dozvolivši lekarima registrovanim kod DEA-e da „prepisuju opioide telemedicinskim putem pod uslovom da su lekovi prepisani iz medicinski opravdanog razloga od strane lekara u okviru njegove/ njene uobičajene profesionalne prakse; da se telemedicinska komunikacija odvija putem audiovizuelnog, dvosmernog, interaktivnog komunikacionog sistema, u realnom vremenu; i da lekar postupa u skladu sa odgovarajućim federalnim i zakonom date savezne države“ [21].

Takođe su učinjeni napori da se kombinuju sistemi klasifikacije različitih organizacija, kao što su: Američko društvo za regionalnu anesteziju i medicinu bola (engl. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine - ASRA), Evropsko društvo za regionalnu anesteziju i terapiju bola (engl. European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy - ESRA) i Američko društvo za bol i neuronauku (engl. American Society of Pain and Neuroscience - ASPN), kako bi se sačinio novi okvir smernica usmerenih na postizanje konsenzusa i jedinstvenog pristupa ponovnom otvaranju lekarskih praksi koje se bave interventnom terapijom bola [22]. U gore spomenutom kombinovanom sistemu klasifikacije, komponente stratifikacije rizika, trijaže i neophodnih mera primene LZO-a zadržale su svoj značaj.

TELEMEDICINA

Jedan od načina prilagođavanja pandemiji KOVID-19 oboljenja bila je i primena telemedicinskih lekarskih konsultacija, kako bi se zadovoljile potrebe pacijenata za zdravstvenom zaštitom i negom uz istovremeno smanjivanje mogućnosti da pacijenti budu i izloženi KOVID-19 infekciji. Dok bi, teoretski, telemedicina trebalo da bude u stanju da zadovolji potrebe i zahteve pacijenata koji se odnose na zdravstvenu zaštitu i terapiju bola, nijanse u odnosu lekar-pacijent, a koje se odnose na komunikaciju i neverbalnu interakciju, i koje nedostaju u telemedicinskim konsultacijama, mogu uticati na terapiju, kao i na celokupno iskustvo pacijenta. U anketi koju su sproveli Bervik i saradnici, istraživači su retrospektivno ocenjivali usluge ambulante za praćenje bolesnika udaljenim telemedicinskim putem, po pitanju tema kao što su komunikacija, saveti za samopomoć i razumevanje [23]. Od 30 pacijenata uključenih u anketu, 25 njih je bilo na dugoročnom praćenju. Etiologija bola uključivala je muskulo-skeletni, neuropatski, hronični primarni bol, i hronični posthirurški bol. Anatomski gledano, bol kod pacijenata je bio: bol u leđima, ramenu, nozi, ruci, i generalizovani bol. Na osnovu ove ankete, istraživači su utvrdili da je 19 od 30 pacijenata izjavilo da je konsultacija zadovoljila njihove potrebe, te da je 21 od 30 pacijenata smatralo da su imali priliku da kažu sve što je bilo potrebno. Međutim, uprkos ovakvim rezultatima ankete, 25 od 30 pacijenata je izjavilo da bi se ipak radije opredelili za posetu lekaru uživo, dok je 17 od 30 pacijenata reklo da bi im više odgovarala video-konferencijska konsultacija od telemedicinske [23]. Ovi rezultati govore da će se pacijenti, ako im se pruži izbor, radije opredeliti za uobičajenu kliničku posetu lekaru nego za telemedicinsku konsultaciju, uprkos iskazanom zadovoljstvu po pitanju telemedicinskih konsultacija koje su imali. Među objašnjenja za ovakav rezultat spada i značajan pad u oceni iskustava pacijenata po pitanju komunikacije i propuštene validacije simptoma od strane lekara, usled neobavljenog fizičkog lekarskog pregleda. Sve u svemu, ovi nalazi ukazuju na to da se pacijenti neće pre opredeliti za telemedicinsku konsultaciju već za klasičnu lekarsku konsultaciju. Ovaj zaključak, kao i činjenica da se telemedicina nije pokazala ništa efikasnijom od konsultacija uživo, treba da budu uzeti u obzir kada se utvrđuju budući standardi zdravstvene zaštite i obuke u domenu terapije bola [24].

FARMAKOTERAPIJA

Hronični bol je ozbiljno pogađao i pojedince i društvo daleko pre pojave KOVID-19 pandemije. Ipak, od početka pandemije, došlo je do drastičnog pogoršanja ovog problema kod pacijenata, usled desetkovanja većine uobičajenih zdravstvenih službi, s izuzetkom virtuelne zdravstvene zaštite i telemedicine. Osim pogoršanja stanja i nelečenih simptoma bola, pacijenti su pretrpeli i druge brojne posledice, kao što je porast kardiovaskularnih oboljenja, psihičkih problema, kognitivne disfunkcije, i rane smrti [25]. Tokom godina, mnogo različitih modaliteta primenjivano je u terapiji bola, uključujući hirurške i interventne tehnike, fizikalnu terapiju i farmakoterapiju [25]. Usled pada u primeni interventnih tehnika i neobaveznih hirurških intervencija, tokom pandemije, terapija se svela na uobičajeno primenjivana farmakološka sredstva, uključujući opioide, nesteroidne antiinflamatorne lekove (NSAIL), lokalne anestetike i steroide [26],[27]. Upotreba ovih farmakoloških sredstava, međutim, izaziva brigu, usled njihovih imunosupresivnih efekata, a sledstveno tome i podložnosti KOVID-19 infekciji, pošto hronični bol, sam po sebi, može biti faktor rizika, usled imunosupresije.

Postoje brojni dokazi da opioidi vrše supresiju imunog sistema [28]. Zabrinutost u vezi sa dejstvom NSAIL-a pojavila se nakon pojave prvih nerecenziranih prikaza slučajeva o pogoršanju stanja kod nekoliko mladih pacijenata zaraženih KOVID-19 infekcijom nakon uzimanja ibuprofena. Međutim, ni Američka uprava za hranu i lekove (engl. United States Food and Drug Administration - FDA) niti Evropska agencija za lekove (engl. European Medicines Agency - EMA) ne raspolažu podacima koji dokazuju vezu između primene ibuprofena ili drugih NSAIL-a i pogoršanja stanja kod KOVID-19 oboljenja, mada ove agencije upozoravaju da „farmakološka aktivnost NSAIL-a u ublažavanju zapaljenskog procesa, a možda i povišene temperature, može umanjiti korisnost dijagnostičkih znakova u otkrivanju infekcija“ [29]. Acetaminofen je alternativa za NSAIL-e, ali je u kliničkim probama pokazao slabije antipiretičko i analgetsko dejstvo [30]. Nociceptivni selektivni blok lokalnih anestetika je značajan kod injekcija za terapiju hroničnog bola, naročito u održavanju pacijenta u dobrom stanju i sprečavanju respiratorne depresije [27]. Najzad, zbog pandemije, brojna neželjena dejstva steroida, kao što je imunosupresija, uzrokovala su oprez u vezi sa njihovom primenom, te su date preporuke da se primenjuju samo lokalni anestetici ili ograničene doze steroida [31],[32]. Zapravo, sistematski i ciljani pregled lokalnih anestetika i steroida koji se koriste u interventnoj terapiji bola za epiduralne injekcije, periferne nervne blokade i intraartikularne injekcije, pokazao je da ne postoji značajna razlika između toga da li se sterioidi dodaju ili ne dodaju u lokalne anestetike, bilo kod epiduralnih bilo kod injekcija za fasetne zglobove [31],[33],[34]. Stoga se steroidi mogu izostaviti u određenim intervencijama, ukoliko postoji bojazan od imunosupresije. Takođe, iako su u prošlosti steroidi povezivani sa infekcijama uzrokovanim imunosupresijom, u jednom dokumentu o stavu koji je izdala Komisija za bezbednost pacijenata (engl. Patient Safety Committee) Društva za spinalnu interventnu terapiju (engl. Spine Intervention Society), zaključeno je da „ne postoje jasni dokazi o uzročno-posledičnom odnosu između spinalnih injekcija i periproceduralnih infekcija i komplikacija kod imunosuprimiranih pacijenata“ [35]. Većina infekcija se povezuje sa kontaminiranim rastvorima ili lošom praksom sprečavanja infekcije.

Kako pandemija nastavlja da pogađa nacije širom sveta, ona istovremeno produbljuje jednu javno-zdravstvenu krizu u Sjedinjenim Američkim Državama, koja je, prethodnih godina, bila počela polako da opada, a to je epidemija upotrebe opioida [25]. Sa početkom pandemije, kod mnogih pacijenata sa hroničnim bolom došlo je do pogoršanja njihovog stanja usled odlaganja terapije, do kojeg je došlo zbog slabljenja u pružanju uobičajenih zdravstvenih usluga. Isto tako, i terapija hroničnog bola je značajno pogođena, što je prouzrokovalo ozbiljna ograničenja u sprovođenju ne-opioidne terapije. Prema podacima praćenja zdravlja, došlo je do pada od skoro 88% u broju izvedenih neobaveznih hirurških intervencija i pada od 15,1% u izdavanju recepata za terapiju bola [25]. Posledica ovakve situacije jeste da mnogi pacijenti sa hroničnim bolom traže druge, potencijalno opasne alternative kako bi olakšali sebi simptome, kao što su povećane doze NSAIL-a, nelegalne supstance ili opioidi [4]. Smrtni slučajevi uzrokovani drogama, koji su, 2018. godine, bili u padu po prvi put nakon 25 godina, dostigli su rekordne brojeve 2019. godine, i nastavljaju da rastu, pod uticajem pandemije. Iako je epidemija upotrebe opioida „već bila počela da se ponovo pogoršava sa porastom od 5% u sveukupnom broju smrtnih slučajeva u 2018. godini, preliminarni podaci pokazuju da je broj smrtnih slučajeva uzrokovan prepisanim opioidima nastavio da opada, dok je istovremeno broj smrti uzrokovanih fentanilom, metamfetaminom i kokainom porastao, uz izvestan pad u broju smrti uzrokovanih heroinom“ [25]. Od ključnog je značaja da se uvedu odgovarajući propisi koji bi omogućili obezbeđivanje adekvatne terapije opioidima i istovremeno držali pod kontrolom epidemiju upotrebe opioida, bez ograničavanja pristupa terapiji opioidima pacijentima sa hroničnim bolom.

TERAPIJA HRONIČNOG BOLA I KOVID-19 VAKCINA

Kako napreduje razvoj vakcina protiv KOVID-19 oboljenja i počinje njihovo odobravanje za upotrebu širom sveta, javljaju se pitanja u vezi sa potencijalnim dejstvom različitih terapija bola koje sadrže steroide na delotvornost vakcine. Injekcije kortikosteroida često imaju sistemske posledice, među kojima su i sistemska imunska depresija i depresija hipotalamusno-hipofizno-nadbubrežne osovine (engl. hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis) [36]. Prema objavljenim studijama, humoralni imunski odgovor može biti poremećen kod imunokompromitovanih osoba, što dovodi do smanjenog imunskog odgovora na vakcinaciju. Na primer, u jednoj velikoj retrospektivnoj studiji, pacijenti vakcinisani protiv gripa, koji su prethodno primili injekcije kortikosteroida, imali su 52% veću verovatnoću da obole od gripa nego kontrolni pacijenti koji nisu primali ovakve injekcije, pri čemu su najveći rizik imale žene mlađe od 65 godina [37]. Usled toga, smernice Instituta za medicinu bola u Tel Avivu navode da pacijente treba upozoravati na postojanje rizika od imunosupresije, te da im se savetuje da ne primaju injekcije steroida, tokom perioda od pet sedmica, počevši od jedne sedmice pre prve doze vakcine, zaključno sa jednom sedmicom nakon druge doze vakcine. No, ako pacijent insistira da primi injekciju, koristi se deksametazon, pošto je trajanje njegovih sistemskih efekata kraće [38].

Od primarnog značaja za KOVID-19 vakcinu, u kontekstu korišćenja steroida, jeste delotvornost vakcine, imajući u vidu imunosupresivna svojstva kortikosteroida. Kada su u pitanju kliničke probe konkretnih vakcina, pacijenti sa sistemskom imunosupresijom bili su isključeni iz svih kliničkih proba vakcina, sa izuzetkom proba Johnson & Johnson vakcina [39]. Kod ispitivanja vakcine Moderna, na primer, sistemska terapija kortikosteroidima bila je ograničena na ≥20 mg na dan. Stoga, postoji dosta nejasnoća kada je u pitanju delotvornost vakcina primenjenih istovremeno sa sistemskom upotrebom kortikosteroida. Što se tiče delotvornosti, prethodne studije su objavile dokaze o odloženom odgovoru na vakcinu protiv hepatitisa B kod dece koja su primala visoke doze steroida u okviru terapije za nefrotični sindrom, kao i odloženi odgovor na vakcinu protiv gripa kod pacijenata obolelih od raka koji su primali sistemske steroide [40],[41]. Uticaj na delotvornost vakcine, u ovim studijama, međutim, nije bio statistički značajan, te ne može biti upotrebljen da potvrdi da hronična upotreba visokih doza steroida može negativno uticati na imunitet koji se razvija vakcinom. Štaviše, dok steroidi dati epiduralno mogu biti sistemski apsorbovani, nije verovatno da će oni imati imunosupresivne efekte viđene kod hronične sistemske primene visokih doza steroida, na osnovu sadašnjih režima doziranja i farmakodinamike ovih injekcija [39]. Uz to, nije se pokazalo da kratkoročno davanje sistemskih bolus injekcija steroida ima uticaja na odgovor na vakcinu. Kada je u pitanju bezbednost, upotreba kortikosteroida jeste nešto o čemu treba voditi računa u kontekstu imunizacije živom vakcinom i pri sistemskim dozama ekvivalentnim sa 2 mg/kg ili dozom od 20 mg na dan ekvivalenata prednizona, na preiod od dve ili više sedmica. Međutim, sve adenovirusne vektorske vakcine odobrene od strane FDA do sada, smatraju se podesnim za primenu kod imunokompromitovanih primalaca, zato što nema rizika da će doći do reverzije u virulentni soj - ozbiljni akutni respiratorni sindrom korona virus 2 (SARS-KoV-2), što može biti slučaj sa klasičnom živom vakcinom [39].

Uz pitanja koja se tiču delotvornosti vakcine protiv KOVID-19 infekcije, u odnosu na kortikosteroide, takođe su se pojavila i pitanja u vezi sa NSAIL-ima i inhibitorima ciklooksigenaze. Kada se primenjuju u farmakološkim količinama, acetaminofen, aspirin i naproksen su pokazali slične rezultate u inhibiciji formiranja antitela, gde su studije pokazale direktnu proporcionalnu povezanost između većih doza NSAIL-a i smanjene sinteze imunoglobulina [39]. Osim što imaju antiinflamatorno dejstvo, NSAIL-i imaju i imunomodulatorne efekte jer ometaju aktivaciju humanih monocita i T-limfocita, proliferaciju i sintezu citokina. Međutim, prethodna istraživanja su utvrdila da aspirin u niskim dozama nema uticaja na delotvornost vakcine protiv virusa gripa H1N1 kod starijih osoba, te da slabljenje antitela (engl. blunting) koje se povezuje sa acetaminofenom i dalje za rezultat ima zaštitne nivoe antitela [42],[43]. Stoga se na osnovu podataka o dejstvu NSAIL-a i COX inhibitora na imunitet i delotvornost vakcina obično ne mogu doneti definitivni i pouzdani zaključci koji bi omogućili da se utvrdi da li su ovi lekovi odgovarajuća zamena za injekcije kortikosteroida.

Sve u svemu, trenutno nema direktnih dokaza koji bi ukazivali na to da injekcija kortikosteroida data pre ili posle davanja adenovirusne vektorske vakcine protiv KOVID-19 oboljenja umanjuje delotvornost ove vakcine. Međutim, na osnovu poznatog vremenskog toka supresije HPA osovine nakon epiduralnih i intraaurikularnih injekcija kortikosteroida, i vremenskog toka prijavljene najveće efikasnosti vakcina Johnson & Johnson i AstraZeneca, lekari bi trebalo da razmotre vremensko planiranje neobavezne injekcije kortikosteroida tako da se ona daje ne manje od dve sedmice pre i ne manje od dve sedmice nakon primanja doze adenovirusne vektorske vakcine protiv KOVID-19 infekcije, kad god je to moguće [44]. Imajući u vidu ove činjenice, i dalje se preporučuje da lekari utvrde status i potrebe za terapijom svakog pacijenta ponaosob, te da odmere konkretne rizike i dobiti, pre nego što razmotre i naprave plan terapije.

ZAKLJUČAK

Jasno je da je pandemija KOVID-19 infekcije izazvala značajne poremećaje u svim aspektima života, tokom protekle godine. Na početku pandemije, sa izuzetkom hitne zdravstvene zaštite, većina uobičajenih zdravstvenih usluga je stopirana i izvršen je prelaz na telemedicinske i lekarske konsultacije putem interneta. Ovaj prelazak je bio posebno težak za pacijente sa hroničnim bolom, pošto je ozbiljno ograničilo dostupnost različitih terapijskih opcija i modaliteta. Zbog toga je moralo doći do preispitivanja smernica koje se odnose na neobavezne intervencije, kada je u pitanju ITB. Mnogi lekari koji se bave interventnom terapijom bola zastupali su stav da se pacijenti moraju posmatrati holistički, kada su u pitanju faktori kao što su svakodnevno funkcionisanje, upotreba farmakoloških sredstava, pridružene bolesti, drugi faktori rizika, psihičko zdravlje, socijalni faktori rizika, i prognoza, prilikom klasifikacije određenih intervencija kao neobaveznih. Urgentna odnosno hitna klasifikacija statusa i potreba pacijenata, za pacijente koji su indikovani za interventnu terapiju bola, može se sprovesti kada kliničar proceni da bi odlaganje intervencije imalo za posledicu neprihvatljiv stepen progresije bolesti, neprestani bol, invaliditet ili patnju kod pacijenta. Takođe, prelaskom na usluge telemedicine i konsultacije putem interneta, terapija je prebačena na druge farmakoterapijske metode, uključujući opioide i nelegalne supstance, čime se još više pogoršala epidemija upotrebe opioida. Steroidi, još jedan vid uobičajene farmakoterapije koji se primenjuje u terapiji bola, su takođe bili pod lupom zbog sumnje da njihov imunosupresivni efekat može uticati na podložnost KOVID-19 infekciji, kao i na delotvornost vakcine protiv ove bolesti. Preporučuje se da se davanje steroida vremenski udalji u odnosu na vakcinaciju, s obzirom na nedovoljno jasne dokaze o dejstvu steroida na zaražavanje KOVID-19 infekcijom ili na vakcinaciju. Preporučuje se da lekari vremenski planiraju davanje neobavezne injekcije kortikosteroida na takav način da je pacijent primi ne manje od dve sedmice pre i ne manje od dve sedmice nakon primanja doze adenovirusne vektorske vakcine protiv KOVID-19 infekcije. Rezultati koji su predstavljeni i o kojima se diskutuje u ovom radu trebalo bi da budu uzeti u obzir prilikom procene smernica za rad ITB praksi, u budućnosti.

SPISAK SKRAĆENICA

KOVID-19 – bolest izazvana koronavirusom 2019
NSAIL - nesteroidni antiinflamatorni lekovi
ASC - centar za ambulantno hirurško lečenje (engl. ambulatory surgery center)
ITB - interventna terapija bola
ASIPP - Američko društvo lekara koji se bave interventnom terapijom bola (engl. American Society of Interventional Pain Physicians)
CDC - Centar za kontrolu bolesti (engl. Centers for Disease Control)
LZO - lična zaštitna oprema
COVID-ARMS - KOVID-ASIPP radna grupa za suzbijanje i stratifikaciju rizika (engl. COVID-ASIPP Risk Mitigation and Stratification)
DEA - Američka uprava za borbu protiv droge (engl. United States Drug Enforcement Agency)
ASRA - Američko društvo za regionalnu anesteziju i medicinu bola (engl. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine)
ESRA - Evropsko društvo za regionalnu anesteziju i terapiju bola (engl. European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy)
ASPN - Američko društvo za bol i neuronauku (engl. American Society of Pain and Neuroscience)
FDA - Američka uprava za hranu i lekove (engl. United States Food and Drug Administration)
HPA - hipotalamusno-hipofizno-nadbubrežni (engl. hypothalamic-pituitary-adrenal)
SARS-KoV-2 – ozbiljni akutni respiratorni sindrom korona virus 2 (engl. severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 - SARS-CoV-2)
COX – ciklooksigenaza (engl. cyclooxygenase)