Trijaža u ne-kovid ustanovi za vreme KOVID-19 pandemije

U vreme KOVID-19 pandemije, Urgentni centar Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (UC-UKCS), iako ne-kovid ustanova, morao je da se prilagodi zbrinjavanju velikog broja kritično obolelih i potencijalno zaraznih bolesnika. U ovom radu prikazujemo prilagođavanje UC-UKCS-a uslovima pandemije, u situaciji prethodno nedovoljno definisanih protokola za postupanje u ovakvim situacijama. U martu 2019. godine, formirano je Prijemno trijažno odeljenje urgentne medicine (PTOUM). Osnovni zadatak ovog odeljenja je jasno razdvajanje bolesnika sa epidemiološkim rizikom (ER) od onih koji taj rizik nemaju, te njihovo dalje izolovano zbrinjavanje. Procena epidemiološkog rizika podrazumeva popunjavanje epidemiološkog upitnika, ciljanu kratku anamnezu, merenje temperature i procenu respiratornog statusa bolesnika. Kompletan proces trijaže, inicijalne dijagnostike i lečenja bolesnika sa ER-om je domen rada i odgovornosti specijalista urgentne medicine. Od 15. marta 2020. godine do 15. marta 2021. godine je kroz trijažu obrađeno 155.000 bolesnika, od toga 9.519 sa ER-om, koji su zbrinuti u PTOUM-u. Ovakvom trijažom je minimalizovano širenje infekcije uz istovremeno zbrinjavanje svih kritično obolelih, bez obzira na ER. Međutim, na istom mestu su zbrinjavani bolesnici sa manjim, ali i oni sa visokim rizikom za KOVID-19, zbog deficita prostora. Takođe, trijaža se odnosi samo na „kovid trijažu“ a ne i na trijažu po stepenu hitnosti obolelih, što je osnova rada svakog savremenog urgentnog centra.

UVOD

Pandemija KOVID-19 infekcije je okupirala svetsku zdravstvenu zajednicu. Bolest se analizira sa stanovišta epidemiologije, etiologije, patogeneze, kliničkih manifestacija bolesti, najboljih dijagnostičkih kriterijuma, i protokola lečenja. Istovremeno, pojavila se potreba za potpunom reorganizacijom zdravstvenog sistema.

Urgentni centar Univerzitetskog kliničkog centra Srbije (UC-UKCS) je od početka pandemije ne-kovid ustanova. Međutim, 20-25% bolesnika sa KOVID-19 infekcijom zahteva neki vid intenzivnog lečenja [1],[2], te je očekivano da će se neki od njih, kao bolesnici sa hitnim stanjima, javiti i u ne-kovid ustanove, posebno u UC. Dalje, kako je ovo ustanova sa velikim resursima, a pojedina urgentna stanja (oblast kadiohirurgije, vaskularne hirurgije, mikrohirurgije) na teritoriji Grada Beograda i okoline je jedino moguće zbrinuti tokom 24h u UC-u, jasno je bilo da će ova ustanova zbrinuti i onaj deo KOVID-19 pozitivnih bolesnika, koji se, zbog specifičnosti svog stanja, ne mogu zbrinuti na drugom mestu. Takođe, urgentna ne-kovid stanja mogu biti praćena blagom, neprepoznatom ili čak asimptomatskom kliničkom slikom KOVID-19 oboljenja, te je UC morao biti pripremljen za priliv i ovakvih bolesnika. Na kraju, tu su i sporadični bolesnici koji se, zbog svoje neinformisanosti, mogu javiti na pregled u UC sa jasnim kliničkim simptomima KOVID-19 infekcije. Priliv ovakvih bolesnika opterećuje bolničke kapacitete i povećava potencijal za intrahospitalni morbiditet i mortalitet [3], zbog čega se UC, iako ne-kovid ustanova, morao prilagoditi zbrinjavanju kritično obolelih pacijenata, koji mogu biti i visoko zarazni.

U ovom radu prikazujemo fleksibilnost i prilagodljivost UC-UKCS-a uslovima pandemije, u situaciji prethodno nedovoljno definisanih protokola za postupanje u ovakvim situacijama.

ORGANIZACIJA URGENTNOG CENTRA U PANDEMIJI

Srž izmene rada UC-a je u preciznom odvajanju bolesnika sa epidemiološkim rizikom (ER) za KOVID-19 ili potvrđenih KOVID-19 pozitivnih bolesnika od pacijenata koji nemaju rizik za KOVID-19, i u njihovoj daljoj odvojenoj dijagnostici i lečenju. Time je omogućeno zbrinjavanje svih kritično obolelih bolesnika, bez obzira na rizik za KOVID-19, racionalizacija upotrebe lične zaštitne opreme, kao i sprečavanje širenja infekcije na ostale bolesnike ili zdravstvene radnike.

Prvog dana uvođenja vanrednog stanja u Srbiji, 15. marta 2020. godine, formirano je Prijemno trijažno odeljenje urgentne medicine (PTOUM), koje je inicijalno brojalo 7 specijalista urgentne medicine (UM), 2 specijalizanta, jednog doktora medicine i 20 medicinskih tehničara. Pomoć su činili specijalizanti hirurgije, interne medicine i anestezije, a od jula meseca, uključili su se i specijalisti urgentne medicine iz okolnih beogradskih opština. Na današnji dan, ovu službu čini 10 specijalista i jedan specijalizant urgentne medicine, kao i 20 medicinskih tehničara, dok pomoć čine 1 specijalista i 2 specijalizanta urgentne medicine iz okoline Beograda. Uloga PTOUM-a je precizna trijaža bolesnika sa ER-om za KOVID-19 i njihovo dalje izolovano i kompletno zbrinjavanje.

Učinjena je promena namene ambulante najbliže trijažnom prostoru (hirurška opservacija) u prijemno trijažnu ambulantu urgentne medicine (PTA), u kojoj može istovremeno da se zbrine 6 - 12 bolesnika. Obezbeđena su sva neophodna dijagnostička sredstva (EKG aparat i defibrilator, neinvazivni monitoring, portabilni ventilator, aspirator, pokretni RTG i ultrazvučni aparat, centralni kiseonički protok i prenosive kiseoničke boce), samo za potrebe zbrinjavanja bolesnika sa ERom. Obezbeđen je jedan aparat za kompjuterizovanu tomografiju samo za ovaj profil bolesnika, a transport do njega je unapred definisan, epidemiološki bezbednim putem, bez kontakta sa drugim bolesnicima.

PROCENA EPIDEMIOLOŠKOG RIZIKA

Odvajanje bolesnika sa i bez ER-a se sprovodi od strane iskusnih medicinskih tehničara, odmah na prijemu u UC. U specifičnim situacijama, pomoć čine specijalizanti ili specijalisti urgentne medicine. Procena ER-a podrazumeva popunjavanje epidemiološkog upitnika, kratku ciljanu anamnezu, merenje temperature i procenu respiratornog statusa bolesnika.

Pitanja na epidemiološkom upitniku su se vremenom menjala i zavisila su od trenutne epidemiološke situacije. Tako je u prvim upitnicima postojalo pitanje o putovanjima u inostranstvo, posebno u visoko rizične zemlje i regije kao što su tada bile Italija, Španija i Francuska. Poslednja novouvedena pitanja se odnose na vakcinaciju i podatak o preležanom KOVID-19 oboljenju. Svaki odgovor koji ukazuje na ER kod bolesnika podrazumeva upućivanje i zbrinjavanje bolesnika u prijemno trijažnoj ambulanti.

Kratka, ciljana anamneza i/ili heteroanamneza je posebno značajna kod kritično obolelih pacijenata jer se brzo dobijaju podaci o mogućim simptomima KOVID-19 infekcije, što nadalje znači dijagnostiku i lečenje takvih bolesnika u prijemno trijažnoj ambulanti.

Temperatura se meri beskontaktnim toplomerom i proverava termovizijskom kamerom. Greške i odstupanja su moguća tokom toplih dana u letnjim mesecima, kao i kod pacijenata transportovanih sanitetskim vozilom, u dužem periodu, bez klimatizacije.

Procena respiratornog statusa podrazumeva merenje saturacije pulsnim oksimetrom, orijentacionu procenu broja respiracija, a kod pojedinih bolesnika i brzu auskultaciju od strane specijalizanta ili specijaliste urgentne medicine. Na taj način se odvajaju bolesnici koji su respiratorno insuficijentni usled edema pluća, hroničnog bronhitisa, KOVID-19 oboljenja, ili metaboličke acidoze ili bolesnici koji hiperventiliraju. Za sve bolesnike koji su respiratorno insuficijentni iz nejasnog razloga, smatra se da imaju ER.

Bolesnici bez ER-a se sa trijaže upućuju u odgovarajuću ambulantu i dalje se zbrinjavaju po standardnoj, od ranije definisanoj proceduri. U slučaju da se kod nekog od takvih bolesnika u toku pregleda ispostavi da ipak možda ima ER, biva vraćen u PTA radi ponovne procene. Bolesnici za koje se na trijaži proceni da imaju ER se nadalje dijagnostikuju i leče u prijemno trijažnoj ambulanti.

ZBRINJAVANJE BOLESNIKA SA EPIDEMIOLOŠKIM RIZIKOM (ER)

Ceo proces trijaže, pregleda, i procene u pogledu potrebe za odgovarajućom dijagnostikom, inicijalnim lečenjem i potrebom za drugim konsultativnim specijalističkim pregledima bolesnika sa ER-om, predstavlja domen rada i odgovornosti specijalista urgentne medicine. Nakon obrade bolesnika sa ER-om, specijalista urgentne medicine, u dogovoru sa konsultantima, donosi odluku o daljem bolničkom lečenju bolesnika ili se bolesnik, uz adekvatnu terapiju, može uputiti na dalje kućno lečenje. U slučaju potvrde virusa SARS-KoV-2 (antigenski test dostupan od novembra meseca 2020. godine) ili kliničke i laboratorijske prezentacije bolesnika koja jasno ukazuje na KOVID-19 infekciju, pacijenti se iz PTA upućuju u dostupne kovid bolnice. Ako je pak indikovano bolničko lečenje bolesnika kod kojeg postoji ER, ali ne i jasna potvrda o virusu SARS-KoV-2, tada se prijem realizuje u UC-u, u jednoj od dve jedinice predviđene za izolaciju - internističkoj jedinici za izolaciju (za prijem internističkih bolesnika) ili hirurškoj jedinici za izolaciju (za prijem hirurških bolesnika). U bolničkim jedinicama za izolaciju, kod bolesnika se nastavlja dijagnostika i lečenje sve do definitivne potvrde prisustva virusa SARS-KoV-2, u kom slučaju se pacijenti prevode u kovid bolnice, ili do dokazivanja da su bolesnici bez ER-a, kada se prevode na regularna odeljenja. Za potrebe operativnog lečenja bolesnika koji su pod ER-om, izdvojena je jedna operaciona sala samo za ovaj profil bolesnika.

Ovakva organizacija je omogućila racionalnu primenu lične zaštitne opreme (LZO). Svi zaposleni u PTOUM-u, bolničkim jedinicama za izolaciju, svi koji učestvuju u operativnom programu u izolovanoj operacionoj sali, svi konsultanti u PTA, koristili su kompletnu LZO (prema Uputstvu za korišćenje lične zaštitne opreme u pandemiji izdatim od strane Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“), dok su ostali zdravstveni radnici koji su bili u kontaktu sa bolesnicima bez ER-a imali na raspolaganju LZO nižeg nivoa zaštite, u zavisnosti od vrste posla koju obavljaju.

REZULTATI

Od 15. marta 2020. godine do 15. marta 2021. godine je kroz trijažu obrađeno 155.000 bolesnika, od toga 9.519 sa ER-om, koji su zbrinuti u prijemno trijažnoj ambulanti. Najveći broj bolesnika sa ER-om registrovan je u periodu novembar - decembar 2020. godine (Slika 1), što odgovara i trećem talasu infekcije u Srbiji (Slika 2). Najveći broj dokazanih KOVID-19 pozitivnih bolesnika registrovan je od novembra 2020. godine do marta 2021. godine, što korelira sa obezbeđivanjem antigenskih testova na SARS-KoV-2 virus.

Slika 1. Broj bolesnika sa epidemiološkim rizikom i broj dokazanih KOVID-19 pozitivnih bolesnika zbrinutih u prijemno trijažnoj ambulanti u periodu mart 2020 - mart 2021.

Grafikon 2. Broj KOVID-19 pozitivnih bolesnika u Srbiji u periodu mart 2020 - mart 2021.

DISKUSIJA

Urgentni centar UKCS-a je ustanova sa najvećim brojem zbrinutih bolesnika u Srbiji (170.000 - 185.000 godišnje, pre pandemije). Za razliku od drugih ustanova, koje mogu ograničiti priliv pacijenata, zakazivanjem pregleda ili odlaganjem elektivnih intervencija, urgentni centri moraju odgovoriti na svaki priliv kritično obolelih i moraju imati efikasan i pouzdan način rada u svim situacijama, posebno u pandemiji u kojoj se svet trenutno nalazi.

Trijaža je osnova valjanog funkcionisanja svakog savremenog urgentnog centra [4]. Kao proces razvrstavanja pacijenata u različite prioritetne grupe, u zavisnosti od stepena težine njihovog oboljenja ili povrede [5], trijaža se u UC-u, pre pandemije, odvijala odvojeno ispred svake ambulante. Prelazak sa takve trijaže na trijažu u pandemiji je suštinska promena rada UC-a. Stručna javnost savetuje da trijažu u masovnim nesrećama (i pandemiji) vrše lekari sa velikim kliničkim iskustvom [6], stariji doktori, posebno intenzivisti i specijalisti urgentne medicine [7]. Upravo je ovo primenjeno kada je formirano Prijemno trijažno odeljenje urgentne medicine i kada su specijalisti urgentne medicine stavljeni na prvu liniju.

Trijaža je osnova valjanog funkcionisanja svakog savremenog urgentnog centra [4]. Kao proces razvrstavanja pacijenata u različite prioritetne grupe, u zavisnosti od stepena težine njihovog oboljenja ili povrede [5], trijaža se u UC-u, pre pandemije, odvijala odvojeno ispred svake ambulante. Prelazak sa takve trijaže na trijažu u pandemiji je suštinska promena rada UC-a. Stručna javnost savetuje da trijažu u masovnim nesrećama (i pandemiji) vrše lekari sa velikim kliničkim iskustvom [6], stariji doktori, posebno intenzivisti i specijalisti urgentne medicine [7]. Upravo je ovo primenjeno kada je formirano Prijemno trijažno odeljenje urgentne medicine i kada su specijalisti urgentne medicine stavljeni na prvu liniju. Ono što je bilo i ostalo presudno za samu ustanovu jeste ublažavanje širenja infekcije unutar ustanove, pogotovo sprečavanje prodora SAR-KoV-2 virusa na odeljenja intenzivne nege.

Na ovaj način je bilo moguće prihvatiti sve kritično obolele pacijente u UC-u bez rizika (ili sa malim rizikom) za transmisiju KOVID-19 infekcije.

Naravno, ni u idealnim uslovima, a ponajmanje u situaciji u kakvoj se sad nalazimo, ne postoji trijaža bez mana. Osnovni nedostatak ovakvog razvrstavanja pacijenata jeste prvenstveno oslanjanje na kliničku sliku i simptome bolesnika, koji su, kod KOVID-19 oboljenja, veoma raznovrsni i nespecifični. Povišena temperatura, dispneja, bol u grlu i malaksalost nisu vezani samo za KOVID-19 oboljenje, pa se često dešavalo da se u ambulanti zbrinjavaju pacijenti kod kojih se naposletku dijagnostikuje srčano popuštanje, pogoršanje HOBP-a ili astme, bakterijska pneumonija, plućna embolija, sepsa, itd. Zbog same prostorne ograničenosti nisu razdvajani febrilni ili respiratorno insuficijentni pacijenti manje suspektni na KOVID-19 infekciju od visoko suspektnih pacijenata. Površina ambulante od 50m2 i raspoloživost od 6 - 12 kreveta sa 6 kiseoničkih mesta, pokazali su se nedovoljnim za zbrinjavanje velikog broja pacijenata koji su se istovremeno javljali u UC. Sličan problem imali su i drugi urgentni centri, što su Levi i saradnici pokazali u svom radu, iz 2020. godine, koji se bavi organizacijom trijaže na urgentnom prijemu Šiba (Sheba) medicinskog centra[9]. Prostorna ograničenost je postojala i u delu za oblačenje i uklanjanje LZO-a, što je često zahtevalo improvizaciju.

Takođe, nedostatak ovakve trijaže predstavlja i to što se ona odnosi samo na razvrstavanje bolesnika u odnosu na ER a ne i na stepen hitnosti bolesti ili povreda. Stepen hitnosti se i dalje određuje zasebno u okviru svake ambulante, pa i u PTA. Razlog toga je već opisan deficit prostora za trijažu kao i deficit kadra. Međutim, Prijemno trijažno odeljenje urgentne medicine, nastalo zbog potreba pandemije i afirmisano u poslednjih godinu dana, već radi na implementaciji novih trijažnih protokola za kategorizaciju bolesnika po stepenu hitnosti (SRTS protokol) što će uslediti nakon proširenja kadrovskih i prostornih kapaciteta.

ZAKLJUČAK

Delotvorna trijaža je najvažnija tokom bilo koje situacije masovnih nesreća, u koju spada i pandemija, jer veliki broj pacijenata može brzo nadvladati ograničene raspoložive resurse. Zato su jasni protokoli (zakonski uokvireni) urgentnog zbrinjavanja u svim situacijama, itekako potrebni, kao i prateća infrastruktura.